Khi đồng thời có bảo hiểm sức khỏe cá nhân, bảo hiểm do công ty mua hoặc nhiều hợp đồng thương mại, người được bảo hiểm có thể gửi yêu cầu giải quyết quyền lợi đến nhiều bên. Tuy nhiên, việc có hai bảo hiểm sức khỏe bồi thường thế nào phụ thuộc vào loại quyền lợi, chi phí thực tế, hạn mức và điều khoản của từng hợp đồng.
Điểm quan trọng là không mặc định mỗi hợp đồng đều thanh toán toàn bộ hóa đơn. Với quyền lợi hoàn trả chi phí y tế, các bên bảo hiểm thường phối hợp dựa trên khoản tiền hợp lệ còn lại sau khi bên chi trả trước đã quyết toán. Ngược lại, một số quyền lợi trả theo số tiền ấn định có thể được xem xét độc lập nếu sự kiện bảo hiểm đáp ứng điều khoản.
Có hai bảo hiểm sức khỏe có được nhận quyền lợi cả hai?
Người tham gia có thể yêu cầu bồi thường nhiều hợp đồng sức khỏe nếu cùng thuộc phạm vi bảo hiểm. Tuy nhiên, cần phân biệt hai cơ chế quyền lợi phổ biến.
Quyền lợi hoàn trả chi phí y tế
Đây là cơ chế thanh toán dựa trên viện phí hoặc chi phí khám chữa bệnh thực tế, chẳng hạn chi phí nằm viện, phẫu thuật, thuốc hoặc khám ngoại trú.
Trong trường hợp này, tổng số tiền được các bên chấp thuận thường không vượt quá chi phí y tế hợp lệ mà người bệnh thực tế phải chịu. Mỗi bên còn áp dụng hạn mức, tỷ lệ đồng chi trả, danh mục loại trừ và các giới hạn riêng.
Ví dụ, nếu một hợp đồng đã thanh toán phần lớn hóa đơn, hợp đồng còn lại thường chỉ xem xét khoản chi phí hợp lệ chưa được thanh toán. Điều này giúp tránh tình trạng bảo hiểm sức khỏe chi trả trùng cùng một khoản viện phí.
Quyền lợi trả theo số tiền ấn định
Một số quyền lợi có thể trả một khoản xác định khi xảy ra sự kiện đáp ứng điều khoản, thay vì hoàn trả đúng số tiền trên hóa đơn. Tùy hợp đồng, quyền lợi này có thể được xem xét riêng tại từng bên bảo hiểm.
Không nên tự suy luận chỉ từ tên quyền lợi. Người được bảo hiểm cần đọc quy tắc, bảng quyền lợi và điều khoản về bảo hiểm khác hoặc phối hợp bồi thường của từng hợp đồng.
Cách xác định mỗi bảo hiểm sẽ chi trả thế nào
Trước khi nộp hồ sơ, nên kiểm tra lần lượt các nội dung sau:
- Loại quyền lợi: Hoàn trả chi phí thực tế hay trả số tiền ấn định.
- Phạm vi bảo hiểm: Điều trị nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản hoặc quyền lợi bổ sung.
- Hạn mức áp dụng: Hạn mức năm, mỗi lần khám, mỗi ngày nằm viện, mỗi bệnh hoặc từng hạng mục điều trị. Người tham gia nên kiểm tra kỹ hạn mức phụ của bảo hiểm sức khỏe thay vì chỉ nhìn tổng hạn mức trên giấy chứng nhận.
- Mức khấu trừ hoặc đồng chi trả: Đây là phần chi phí người được bảo hiểm phải tự thanh toán theo hợp đồng. Nếu chưa rõ cách áp dụng, có thể tham khảo hướng dẫn về cơ chế đồng chi trả bảo hiểm.
- Thời gian chờ: Sự kiện phát sinh trong thời gian chờ có thể không được bảo hiểm xem xét, dù hợp đồng khác đã chấp thuận chi trả.
- Điều khoản loại trừ: Mỗi hợp đồng có thể có phạm vi loại trừ khác nhau.
- Quy định về chứng từ: Kiểm tra bên bảo hiểm có nhận bản sao xác nhận, hóa đơn điện tử, bản quyết toán của bên chi trả trước hay không.
Bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm công ty không nhất thiết có quyền lợi giống nhau. Gói do doanh nghiệp mua cho nhân viên có thể thay đổi theo từng năm, trong khi hợp đồng cá nhân được áp dụng theo quy tắc và giấy chứng nhận riêng. Vì vậy, kết quả của bên thứ nhất không tự động quyết định kết quả của bên thứ hai.
Quy trình nộp hồ sơ cho hai công ty bảo hiểm
Không có một thứ tự nộp hồ sơ bắt buộc phù hợp với mọi hợp đồng. Cách an toàn là liên hệ cả hai đơn vị ngay sau khi phát sinh điều trị và thực hiện theo quy trình sau.
Bước 1: Thông báo đang có nhiều bảo hiểm
Khi gửi yêu cầu, nên khai báo trung thực rằng chi phí đang hoặc sẽ được đề nghị thanh toán tại một bên khác. Cung cấp thông tin theo biểu mẫu của từng đơn vị, bao gồm tình trạng bảo lãnh viện phí hoặc khoản tiền đã nhận nếu có.
Việc kê khai giúp bên tiếp nhận xác định hồ sơ bổ sung cần thiết và hạn chế yêu cầu nộp lại nhiều lần.
Bước 2: Hỏi rõ bên nào cần chứng từ gốc
Trước khi giao hóa đơn, bảng kê hoặc giấy ra viện bản gốc, hãy hỏi từng bên:
- Bên nào bắt buộc nhận bản gốc?
- Bên còn lại có chấp nhận bản sao được cơ sở y tế hoặc bên chi trả trước xác nhận không?
- Có cần thư xác nhận đã giữ chứng từ gốc không?
- Hồ sơ điện tử được gửi qua kênh nào và có cần bổ sung bản giấy không?
Không nên tự photo rồi mặc định bản sao sẽ được chấp nhận. Tiêu chuẩn xác nhận bản sao phụ thuộc quy định hồ sơ của từng hợp đồng.
Bước 3: Nộp cho bên chi trả trước
Thứ tự có thể được lựa chọn dựa trên yêu cầu chứng từ, hình thức bảo lãnh viện phí, thời hạn thông báo và phạm vi quyền lợi. Nếu một bên đã bảo lãnh tại bệnh viện, nên xin bảng quyết toán thể hiện rõ tổng chi phí, khoản không thuộc phạm vi và số tiền người bệnh còn tự trả.
Nếu tự thanh toán toàn bộ, người tham gia thường nộp chứng từ gốc cho bên yêu cầu bản gốc trước. Hãy giữ bản chụp rõ ràng của toàn bộ hồ sơ trước khi gửi.
Bước 4: Xin bảng quyết toán và xác nhận chứng từ
Sau khi bên thứ nhất giải quyết, cần lưu:
- Thông báo hoặc thư giải quyết quyền lợi;
- Bảng quyết toán chi tiết;
- Số tiền được chấp thuận và số tiền bị từ chối;
- Lý do từ chối từng khoản nếu có;
- Bản sao chứng từ có xác nhận theo yêu cầu;
- Xác nhận bên thứ nhất đang lưu bản gốc, nếu bên thứ hai yêu cầu.
Bước 5: Nộp phần còn lại cho bên thứ hai
Hồ sơ gửi bên thứ hai nên kèm bảng quyết toán của bên đã chi trả trước. Bên tiếp nhận sẽ tự thẩm định phạm vi bảo hiểm, không chỉ lấy phần còn lại của hóa đơn để thanh toán tự động.
Một khoản bị bên thứ nhất từ chối vẫn có thể được bên thứ hai xem xét nếu thuộc phạm vi hợp đồng thứ hai. Ngược lại, khoản chưa được thanh toán do vượt hạn mức hoặc thuộc loại trừ cũng có thể tiếp tục không được chấp thuận.
Hồ sơ cần chuẩn bị khi yêu cầu nhiều hợp đồng chi trả
Danh mục chính xác phải căn cứ vào hợp đồng và hướng dẫn của từng bên. Hồ sơ thường có thể gồm:
- Giấy yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm;
- Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Chỉ định điều trị, đơn thuốc và kết quả xét nghiệm liên quan;
- Hóa đơn, chứng từ thanh toán và bảng kê chi tiết chi phí;
- Giấy tờ xác minh người được bảo hiểm theo yêu cầu;
- Thông báo giải quyết quyền lợi của bên chi trả trước;
- Bảng quyết toán thể hiện số tiền đã thanh toán;
- Bản sao có xác nhận của chứng từ gốc;
- Xác nhận về việc bên thứ nhất đang giữ bản gốc, nếu được yêu cầu;
- Chứng từ thể hiện phần tiền người bệnh thực tế tự thanh toán.
Để tránh thiếu giấy tờ, người tham gia có thể đối chiếu danh mục hồ sơ bồi thường bảo hiểm sức khỏe trước khi rời bệnh viện hoặc cơ sở khám chữa bệnh.
Nếu có cả điều trị nội trú và tái khám sau xuất viện, cần kiểm tra từng khoản thuộc quyền lợi nào. Cách phân biệt bảo hiểm sức khỏe nội trú và ngoại trú sẽ giúp người tham gia sắp xếp chứng từ đúng nhóm.
Ví dụ cách phối hợp quyền lợi bảo hiểm
Giả sử một người có hai hợp đồng và phát sinh 20 triệu đồng chi phí điều trị. Đây chỉ là ví dụ minh họa, không phải mức chi trả áp dụng chung.
- Hợp đồng thứ nhất thẩm định và thanh toán 12 triệu đồng.
- Người được bảo hiểm xin bảng quyết toán cùng bản sao chứng từ theo yêu cầu.
- Hồ sơ được gửi sang hợp đồng thứ hai để xem xét 8 triệu đồng còn lại.
- Bên thứ hai kiểm tra hạn mức, loại trừ, mức khấu trừ và tính hợp lệ của từng khoản.
Nếu toàn bộ 8 triệu đồng còn lại đều thuộc phạm vi, bên thứ hai có thể xem xét thanh toán trong giới hạn hợp đồng. Nếu một phần là chi phí ngoài phạm vi hoặc vượt hạn mức phụ, số tiền thực nhận sẽ thấp hơn.
Trường hợp hợp đồng thứ nhất từ chối một khoản vì không có quyền lợi ngoại trú nhưng hợp đồng thứ hai có quyền lợi này, người tham gia vẫn có thể nộp khoản đó cho bên thứ hai. Việc chấp thuận chỉ được xác định sau khi hồ sơ được thẩm định.
Những tình huống thường gặp và cách xử lý
Bên thứ nhất giữ toàn bộ chứng từ gốc
Hãy đề nghị cấp hoặc xác nhận bản sao, bảng quyết toán và văn bản xác nhận nơi lưu chứng từ gốc. Trước khi nộp sang bên còn lại, cần hỏi rõ hình thức xác nhận nào được chấp nhận.
Cả hai bên đều yêu cầu hóa đơn gốc
Không nên gửi cùng một bản gốc cho hai nơi hoặc tự ý tạo chứng từ thay thế. Hãy thông báo tình trạng cho cả hai bên và đề nghị hướng dẫn bằng văn bản về bản sao xác nhận, hóa đơn điện tử hoặc xác nhận lưu bản gốc.
Đã được bảo lãnh viện phí
Bảo lãnh không có nghĩa toàn bộ hóa đơn đã được thanh toán. Người bệnh nên xin bảng kê thể hiện phần được bảo lãnh và phần tự trả. Phần tự trả có thể được hợp đồng khác xem xét nếu đáp ứng điều khoản.
Bảo hiểm công ty hết hiệu lực sau khi điều trị
Cần kiểm tra ngày xảy ra sự kiện, thời hạn gửi hồ sơ và quy định của chương trình tại thời điểm điều trị. Không nên chờ hợp đồng cá nhân giải quyết xong mới thông báo nếu điều đó có nguy cơ vượt thời hạn yêu cầu của bảo hiểm công ty.
Một bên từ chối nhưng không nêu rõ lý do
Người được bảo hiểm nên yêu cầu thông báo kết quả có căn cứ theo điều khoản và chi tiết khoản bị loại. Tài liệu này vừa hỗ trợ việc khiếu nại, vừa giúp bên bảo hiểm còn lại xác định phần chi phí chưa được thanh toán.
Câu hỏi thường gặp
Có thể nộp hồ sơ cho hai công ty bảo hiểm cùng lúc không?
Có thể thông báo và mở yêu cầu tại cả hai bên, nhưng việc nộp đồng thời còn phụ thuộc yêu cầu về chứng từ gốc. Cần khai báo rõ hồ sơ đang được bên khác thẩm định và không yêu cầu thanh toán trùng một khoản chi phí.
Có hai bảo hiểm thì tổng tiền nhận có được vượt viện phí không?
Với quyền lợi hoàn trả chi phí, tổng số tiền thường không vượt chi phí y tế hợp lệ thực tế do người được bảo hiểm chịu. Với quyền lợi trả theo số tiền ấn định, cách giải quyết có thể khác và phải đọc điều khoản cụ thể.
Bản photo hóa đơn có được chấp nhận không?
Không có câu trả lời chung cho mọi hợp đồng. Một số bên có thể yêu cầu bản sao được xác nhận kèm bảng quyết toán của đơn vị đã giữ bản gốc; bên khác có thể có tiêu chuẩn hồ sơ riêng. Nên xác nhận trước khi nộp.
Nên dùng bảo hiểm cá nhân hay bảo hiểm công ty trước?
Không có thứ tự luôn đúng. Nên ưu tiên xem xét bên đã bảo lãnh viện phí, bên yêu cầu chứng từ gốc, thời hạn nộp hồ sơ và phạm vi quyền lợi. Việc hỏi trước cả hai bên giúp lựa chọn thứ tự phù hợp hơn.
Khoản bên thứ nhất không trả có chắc chắn được bên thứ hai thanh toán không?
Không. Bên thứ hai sẽ thẩm định độc lập theo hợp đồng của họ. Khoản chi chỉ được thanh toán khi thuộc phạm vi bảo hiểm, đáp ứng điều kiện và còn trong hạn mức.
Tóm lại, khi có nhiều bảo hiểm sức khỏe, người tham gia nên thông báo đầy đủ, xác định loại quyền lợi, kiểm tra yêu cầu về chứng từ gốc và xin bảng quyết toán từ bên chi trả trước. Cơ chế phối hợp quyền lợi bảo hiểm không hoàn toàn giống nhau giữa các hợp đồng, vì vậy quy tắc, giấy chứng nhận và hướng dẫn chính thức của từng bên luôn là căn cứ cần kiểm tra trước khi nộp hồ sơ.
Chat với tư vấn viên
Gọi ngay
